با سلاماحتراماً به استحضار می رساند:اینجانب نسبت به ملک مشتکی عنه به آدرس ……………. دارای حق ارتفاق می باشم. متاسفانه مشتکی عنه بدون هیچ دلیل قانونی و بدون اجازه اینجانب و با اطلاع از این که این حق متعلق به اینجانب می باشد، با اقداماتی شامل ………… از استفاده بنده از حق مزبور ممانعت می کنند. اینجانب بارها به مشتکی عنه برای رفع ممانعت از حق تذکر داده ام که هیچ نتیجه ای نداشته و ایشان همچنان از حق اینجانب ممانعت می کنند. لذا با توجه به ادله اینجانب که شامل ……. می باشد و به استناد ماده ۶۹۰ قانون مجازات اسلامی تعزیرات، تعقیب و مجازات ایشان به اتهام ممانعت از حق و رفع ممانعت از حق را استدعا دارم. همچنین با توجه به خسارات وارده به اینجانب که مبلغ …….. است، بدواً صدور و اجرای فوری تامین خواسته را استدعا دارم.