با سلاماحتراماً به استحضار می رساند:اینجانب با مشتکی عنه به علت موضوع ………. دچار اختلافاتی شدیم که متاسفانه ایشان به منظور ضربه زدن به بنده اقدام به انتشار شایعات و مطالب کذبی شامل …… در تاریخ ………. نمودند که به حیثیت و آبروی اینجانب لطمه شدیدی وارد شد. افرادی نیز هنگام انجام این اعمال از سوی مشتکی عنه شاهد بوده اند. لذا با استناد به دلایل اینجانب که شامل شهادت شهود و … می باشد و همچنین به استناد ماده ۶۹۸ قانون مجازات اسلامی تعزیرات، تعقیب و مجازات متهم و اعاده حیثیت اینجانب را استدعا دارم.