با سلاماحتراماً به استحضار می رساند:اینجانب طبق عقدنامه شماره ……… در تاریخ …….. در دفترخانه شماره …… شهرستان …….. به عقد دائم مشتکی عنه درآمده ام. حاصل زندگی مشترک در طول مدت …… سال ….(تعداد) فرزند دختر/ پسر می باشد. متاسفانه همسر بنده بارها اقدام به ضرب و شتم عمدی اینجانب کرده است که به دلیل صبر و بردباری، مصلحت زندگی مشترک و وساطت بزرگان فامیل و آشنایان چشم پوشی کرده ام. اما صبر و بردباری اینجانب و نصیحت ها و راهنمایی های اقوام و آشنایان تغییری در ایشان ایجاد نکرد و همچنان رفتارهای غیر انسانی خود را ادامه و بنده را مورد ضرب و شتم قرار می دهند. در حال حاضر نیز به دلیل ضرب و شتم ایشان وضعیت مناسبی ندارم و صدماتی شامل ……… به بنده رسیده است که با معرفی به پزشکی قانونی طی گزارشی به …….. در تاریخ …… و شماره ……… وضعیت اینجانب را شرح دادند. لذا با توجه به ادله اینجانب که شامل: ۱- شهادت شهود ۲- گواهی پزشکی قانونی در تاریخ …….. به شماره ……… است و همچنین با استناد به ماده ۶۱۴ قانون مجازات اسلامی بخش تعزیرات و مجازات های بازدارنده، رسیدگی و تعقیب و مجازات متهم را استدعا دارم. در ابتدا نیز با توجه به جراحات وارده به بنده صدور قرار تامین خواسته و اجرای فوری آن قبل از ابلاغ و سپس محکومیت مشتکی عنه به پرداخت دیه را استدعا دارم.