با سلام احتراماً به استحضار می رساند: اینجانب با خوانده به موجب عقدنامه شماره ….. مورخ ….. دفترخانه شماره …… شهرستان ….. عقد ازدواج دایم منعقد کرده ایم. ثمره این ازدواج در طول مدت … تعداد …. فرزند دختر / پسر می باشد. متاسفانه خوانده به موجب گواهی پزشکی قانونی شماره …. مورخ …. به بیماری صعب العلاج …. دچار شده اند که اقدامات درمانی در خصوص رفع بیماری ایشان موثر واقع نگردیده است. لذا با توجه به اینکه ادامه زندگی مشترک موجب عسر و حرج اینجانب بوده و این موضوع با نظر کارشناس، معاینه خوانده و شهادت شهود قابل اثبات می باشد، به استناد مواد ۱۱۳۰ و ۱۱۱۹ قانون مدنی و تبصره ذیل آن صدور حکم طلاق به انضمام کلیه خسارات و هزینه های دادرسی را استدعا دارم.