با سلام احتراماً به استحضار می رساند: به موجب تصویر مصدق …. فقره چک به شماره / شماره های ….. مورخ ….. عهده بانک …… شعبه …… شهرستان ….. اینجانب مبلغ …… ریال از خوانده طلبکار می باشم که در موعد مقرر پرداخت نشده و منجر به صدور گواهی عدم پرداخت از سوی بانک محال علیه شده است. اینجانب علاوه بر مهلتی که پس از دریافت گواهی عدم پرداخت به خوانده دادم، اقدام به ارسال اظهارنامه به شماره … در تاریخ … نیز نمودم که ایشان هیچ اقدامی در جهت پرداخت انجام ندادند. لذا با استناد به مواد ۳۱۰ و ۳۱۳ قانون تجارت و ماده ۲ قانون صدور چک و مواد ۱۰۸، ۱۹۸ و ۵۱۹ قانون آیین دادرسی مدنی، رسیدگی و صدور حکم به شرح خواسته را استدعا دارم. در ابتدا نیز صدور قرار تامین خواسته به منظور حفظ حقوق اینجانب را تقاضا دارم.