با سلام احتراماً به استحضار می رساند: اینجانب به موجب تصویر مصدق عقدنامه شماره ……. مورخ …. دفترخانه شماره …….. شهرستان …… با خوانده عقد ازدواج دایم منعقدکرده ایم . حاصل زندگی مشترک در طول مدت …….. تعداد …. فرزند پسر/دختر /بدون فرزند می باشد. خوانده به مدت …. ماه/سال، بدون دلیل موجه قانونی و شرعی و بدون اجازه اینجانب منزل مشترک را ترک کرده اند. اینجانب علاوه بر مراجعات مکرر، اظهارنامه ای نیز به شماره ……. تاریخ ….. برای ایشان ارسال نمودم که حاضر به تمیکن نشدند. ایشان نهایتاً به موجب دادنامه شماره …….. تاریخ ….. محکوم به تمکین شدند اما همچنان حاضر به تمکین و انجام وظایف قانونی و شرعی خود نسبت به اینجانب نمی باشند. با شرایط ایجاد شده بنده دچار عسر و حرج شده و ادامه این وضعیت برایم غیرقابل تحمل شده است. لذا با توجه به شرح خواسته و به استناد بند ۳ ماده ۱۶ قانون حمایت خانواده مصوب ۱۳۵۳ صدور حکم مبنی بر ازدواج مجدد به انضمام کلیه خسارات و هزینه دادرسی را استدعا دارم.