ریاست محترم هیئت تشخیص / حل اختلاف دعاوی کارگر و کارفرما استان …….. با سلام احتراماً به استحضار می رساند: اینجانب برای شرکت ………. از تاریخ ……….. تا ……….. به مدت ……… مشغول به کار بوده ام. متاسفانه شرکت مذکور بدون هیچ دلیل موجه و قانونی بنده را از کار اخراج نموده است و از پرداخت حقوق سه ماه آخر، حق بیمه، سنوات و عیدی و پاداش اینجانب خودداری نموده است. لذا با استناد به ماده ۲۹ قانون کار رسیدگی و صدور رای مبنی بر مطالبات قانونی خود از جمله بازگشت به کار، حقوق و مزایا، عیدی و پاداش، حقوق مرخصی استفاده نشده، افزایش دستمزد، سنوات خدمت، طرح طبقه بندی، بن کارگری، فوق العاده اضافه کاری و … را استدعا دارم.