با سلام احتراماً به استحضار می رساند: اینجانب با خوانده به موجب سند ازدواج شماره ………. مورخ ……. دفترخانه شماره ……. شهرستان ……. عقد ازدواج دایم منعقد کرده ایم که ثمره این ازدواج فرزند دختر/پسر به نام …….. متولد …. می باشد. نظر به این که اختلافات متعددی در زندگی مشترک بوجود آمد، اینجانب و خوانده به موجب سند طلاق شماره …….. مورخ ……….. دفتر طلاق ………. از یکدیگر جدا شده ایم و فرزند مشترک در نزد خوانده می باشد. با توجه به این که (حضانت فرزند تا ۷ سالگی با مادر و یا بعد از ۷ سالگی با پدر است) خوانده بدون دلیل موجه از تحویل فرزند به اینجانب خودداری می ورزند و فرزندم را در معرض لطمه های روحی قرار داده اند. لذا با استناد به مواد ۱۱۶۸ و ۱۱۶۹ قانون مدنی و مواد ۳۱۰، ۳۱۸ و ۳۲۰ قانون آیین دادرسی مدنی و ماده ۷ قانون حمایت خانواده رسیدگی و صدور دستور موقت بر استرداد فرزندم را استدعا دارم.