با سلام احتراماً به استحضار می رساند: اینجانب با خوانده به موجب عقدنامه شماره ……… مورخ ………. دفترخانه شماره …… شهرستان ……… عقد ازدواج دایم منعقد کرده ایم. حاصل این ازدواج …. (تعداد) فرزند دختر/پسر می باشد. به علت اختلافات متعدد در زندگی مشترک، اینجانب با خوانده به موجب طلاق نامه شماره …… شهرستان …….. از یکدیگر جدا شده ایم. با توجه به این که فرزند/ فرزندان مشترک تحت حضانت خوانده می باشد، ایشان به بهانه های مختلف از ملاقات اینجانب با فرزند/فرزندان جلوگیری می کنند و این عمل فرزند/ فرزندان را نیز در معرض آسیب های روحی قرار داده است. لذا با استناد به ماده ۱۱۷۴ قانون مدنی و مواد ۳۱۰ قانون آیین دادرسی مدنی و ماده ۷ قانون حمایت خانواده، صدور و اجرای دستور موقت مبنی بر ملاقات اینجانب با فرزند/ فرزندان را به انضمام کلیه خسارات قانونی و هزینه های دادرسی را استدعا دارم.