با سلام احتراماً به استحضار می رساند: اینجانب به موجب تصویر عقدنامه شماره ……. مورخ ……. در دفترخانه شماره ……… شهرستان …….. با مهریه ……… با خوانده عقد ازدواج دایمی منعقد نموده ایم. در حال حاضر اینجانب و خوانده در حال جدایی هستیم و پرونده طلاق تحت کلاسه …… شعبه ……….. در حال رسیدگی است. خوانده مطابق دادنامه شماره …… صادره از شعبه …… دادگاه عمومی شهرستان ……. رای محکومیت بنده به پرداخت مهریه ……… را دریافت نموده اند. اینجانب به دلیل مشکلات مالی بسیار از جمله بیکاری و عدم تمکن مالی خود و خانواده ام، در حال حاضر توان پرداخت مهریه را ندارم. لذا با توجه به مدارک تقدیم شده و با استناد به مواد ۳، ۱۰ و ۱۱ قانون نحوه اجرای محکومیت های مالی مصوب۱۳۹۴ پذیرش اعسار و تقسیط مبلغ مهریه را با توجه به شرایط مالی اینجانب استدعا دارم. همچنین در صورت اقتضا به شهادت شهود نیز جهت اثبات اعسار استناد می نمایم.