با سلام احتراماً به استحضار می رساند: شادروان …………… (مورث اینجانب) فرزند ……… به شماره شناسنامه ………… متولد سال ……… صادره از ………… که نسبت ………… با بنده دارند، در تاریخ …………… به علت …… در منزل/ بیمارستان مرحوم گردیده اند. متوفی پیرو دین …… و مذهب ……… بوده اند و وراث در زمان فوت ایشان عبارتند از: ۱- ………………… فرزند …………………… به شماره شناسنامه ……………… متولد …………………… ۲- ………………… فرزند …………………… به شماره شناسنامه ………………… متولد …………………… ۳- ………………… فرزند …………………… به شماره شناسنامه ………………… متولد …………………… و … متوفی به جز ورثه فوق وراث دیگری ندارند و دارایی ایشان طبق گواهی مالیات بر ارث پیوست می باشد. لذا رسیدگی و صدور گواهی انحصار وراثت مورد استدعاست.