با سلام احتراماً به استحضار می رساند: آقای/خانم ……… به عنوان خوانده در اثر بی احتیاطی در رانندگی با اینجانب تصادف کرده که استخوان ها ی ساق پای راست اینجانب در اثر این تصادف شکسته شد که ۲۰ درصد نقص عضو پیدا کردم. دادگاه کیفری برای اینجانب جمعاً مبلغ ……… ریال به عنوان دیه تعیین کرد که به بنده پرداخت شد. با توجه به این که شغل اینجانب ……… بوده و با سابقه کار …. سال روزانه حداقل مبلغ ….. دریافت می کردم و … ماه است که قادر به کار کردن نمی باشم و مبلغ ….. ریال را بابت هزینه های درمان و معالجه خرج کرده ام، لذا با استناد به قانون مسئولیت مدنی و قاعده لاضرر و سایر قواعد فقهی و مواد قانونی، رسیدگی و صدور حکم مبنی بر الزام خوانده به پرداخت مبلغ …… ریال خسارات ناشی از تصادف و ضرر و زیان ناشی از سلب توانایی کار کردن را استدعا دارم.