با سلام احتراماً به استحضار می رساند: اینجانب به موجب کپی مصدق عقدنامه شماره … در تاریخ … در دفترخانه شماره … شهرستان … با خوانده عقد ازدواج دائم منعقد نموده ام. مهریه مقرر اینجانب مطابق با سند عقد نامه … می باشد که عندالمطالبه بوده که با وجود مطالبه بنده ایشان از پرداخت آن امتناع می کنند. لذا با تقدیم این دادخواست و با استناد به ماده ۱۰۸۲ قانون مدنی صدور حکم به محکومیت خوانده به پرداخت مهریه ذکر شده در فوق را استدعا دارم. در ابتدا نیز صدور قرار تامین خواسته و اجرای فوری آن را قبل از ابلاغ به استناد مواد ۱۰۸ و ۱۱۷ قانون آیین دادرسی مدنی مورد استدعاست.