با سلام احتراماً به استحضار می رساند: اینجانب به موجب عقدنامه شماره … مورخ … دفترخانه شماره … شهرستان … با خوانده عقد ازدواج دائم منعقد کرده ام که حاصل این ازدواج در مدت … تعداد …. فرزند پسر/دختر می باشد. ایشان در طول زندگی مشترک رفتارهای غیرمتعارف و خشونت آمیزی داشته و بنده را تهدید به قتل و اسیدپاشی نموده اند و اینجانب در خانه ام هیچگونه امنیت جانی ندارم. همچنین ایشان به نوعی شک توهم آمیز نیز نسبت به بنده دچار هستند به گونه ای که این رفتارهای غیرمتعارف ادامه زندگی را برای اینجانب غیرممکن ساخته است. لذا به دلیل عسر و حرج در زندگی و به استناد بند ۲ و ۴ ماده ۱۱۳۰ قانون مدنی و تبصره آن صدور حکم به گواهی عدم امکان سازش به دلیل عسر و حرج به انضمام کلیه خسارات و هزینه دادرسی در حق اینجانب مورد استدعاست.