با سلام احتراماً به استحضار می رساند: اینجانب مبلغ … ریال را از خوانده … آقای/خانم … به موجب اسناد و مدارک موجود طلبکار می باشم که با وجود مراجعات مکرری که نزد ایشان داشتم هیچ اقدامی در جهت پرداخت انجام ندادند. لذا اینجانب دادخواستی به شماره … به طرفیت خوانده به شماره کلاسه پرونده … مطرح نموده ام که با توجه به مبلغی که بنده طلبکار هستم هزینه دادرسی مبلغ …. ریال می باشد که به دلیل مشکلات بسیاری از جمله عدم توانایی مالی و عدم دسترسی به اموالم در حال حاضر قادر به پرداخت این مبلغ نمی باشم. لذا با توجه به مستندات ارائه شده از جمله شهادت شهود و با استناد به ماده ۵۰۴ قانون آیین دادرسی مدنی صدور حکم اعسار اینجانب از پرداخت هزینه دادرسی مورد استدعاست.