با عرض سلام احتراماً به استحضار می رساند: اینجانب به موجب مدارک و مستندات ضمیمه دادخواست مبلغ … را از خوانده طلبکار می باشم که ایشان تعهد نمودند در تاریخ … بدهی خود را پرداخت نمایند. با گذشت این زمان بنده مهلت پرداخت را تمدید نمودم و با وجود مراجعات مکرر و ارسال اظهارنامه به شماره … مورخ … برای خوانده، هیچ اقدامی در جهت پرداخت بدهی خود انجام ندادند. لذا در جهت حفظ حقوق خود در ابتدا صدور قرار تامین خواسته و اجرای فوری آن به استناد ماده ۱۰۸ قانون آیین دادرسی مدنی تقاضا می شود و رسیدگی و صدور حکم محکومیت خوانده به پرداخت مبلغ … به انضمام کلیه خسارات قانونی و هزینه دادرسی به استناد مواد ۱۲۸۴، ۱۲۸۹ و ۱۳۰۱ قانون مدنی و مواد ۱۹۸ و ۵۱۹ قانون آیین دادرسی مدنی در حق اینجانب مورد استدعاست.