با سلام احتراماً همانطور که مستحضرید: شما به استناد عقدنامه شماره … به تاریخ … تنظیمی در دفترخانه ازدواج شماره … شهرستان … همسر شرعی و قانونی اینجانب می باشید که متاسفانه از تاریخ … الی تاریخ … بدون داشتن دلیل موجه قانونی و بدون کسب رضایت اینجانب منزل مشترک را ترک کرده اید. از آنجایی که معتقدم اختلافات خانوادگی صرفاً با گفتگو و تدبیر حل می شود و قهر و ترک منزل چیزی جز کدورت و کشمکش به بار نمی آورد لذا از شما می خواهم ضمن بازگشت به منزل مشترک موجب پریشانی و ناراحتی خاطر خود و خانواده را فراهم نیاورید. بنابراین طی این اظهارنامه به شما ابلاغ قانونی و کتبی می شود که ظرف یک هفته پس از رویت اظهارنامه ضمن بازگشت به منزل نسبت به ایفای وظایف زوجیت اقدام نمایید. در غیر این صورت به دلیل عدم تمکین و نشوز با استناد به مواد ۱۱۰۲، ۱۱۰۳، ۱۱۰۸ و ۱۱۱۴ قانون مدنی ناشزه محسوب می شوید و از دریافت نفقه محروم خواهید شد.